18.8.2006   

ES

Diario Oficial de la Unión Europea

C 195/42

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compuesta por varias facetas:

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mediante el establecimiento de objetivos:

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mediante la formulación de recomendaciones, en particular:

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determinar las mejores prácticas para promover la inclusión social y salvaguardar los derechos de las personas aquejadas de trastornos mentales, lo cual debería incluirse en la esfera de actuación de la Agencia de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea.

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la explosión de la demanda, con la aparición de un fenómeno de masas: evolución de la psiquiatría hacia la salud mental;

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la entrada en liza irreversible de los usuarios o de sus representantes, que provocan interacciones en todas las políticas;

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el desequilibrio entre el recurso a los hospitales y a los ambulatorios, así como los problemas de flexibilidad que acusa todo el sector de las prestaciones sanitarias, desde los servicios de urgencia hasta los médico-sociales.

2.1

Los trastornos psíquicos constituyen una de las diez principales causas de incapacidad en todo el mundo, razón por la cual acarrean consecuencias socioeconómicas devastadoras para los individuos, familias y gobiernos.

2.2

Las personas que sufren trastornos psíquicos suelen hacer frente a comportamientos discriminatorios, a actitudes excluyentes y a graves violaciones de sus derechos fundamentales.

2.3

Se observa una interacción entre el problema de la salud mental y la pobreza: ésta aumenta el riesgo de que surjan trastornos psíquicos y limita la posibilidad de acceder a intervenciones esenciales en materia de salud mental. Por consiguiente, los Estados miembros deben incluir los problemas de salud mental entre sus principales preocupaciones de salud pública.

2.4

Sin embargo, la salud mental no siempre figura entre las prioridades en materia de salud, en parte porque no todos los países disponen de la capacidad necesaria para establecer servicios completos y eficaces de salud mental.

2.5

El instrumento comunitario de intervención en materia de salud mental se enmarca en el programa de salud pública de la UE 2003-2008, cuyo fundamento jurídico es el artículo 152 del Tratado. Sin embargo, debe señalarse que todas las acciones que se emprendan al respecto han de respetar las responsabilidades que incumben a los Estados miembros en cuanto a la organización de los servicios sanitarios y a la prestación de la asistencia médica.

2.6

Con su Libro Verde, la Comisión pretende entablar, en el marco del plan de acción comunitario, un amplio debate sobre la mejora de la gestión de las enfermedades mentales y el fomento del bienestar mental en toda la Unión por las razones siguientes:

2.7

A raíz de la Conferencia ministerial europea de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre salud mental que se celebró en enero de 2005, la Comisión Europea publicó en octubre de 2005, en su calidad de coorganizadora de la Conferencia, un Libro Verde titulado «Mejorar la salud mental de la población. Hacia una estrategia de la Unión Europea en materia de salud mental» basado en la salud pública y en el artículo 152 del Tratado, y lanzó un proceso de consulta sobre la salud mental en la Unión Europea.

2.8

El objetivo explicitado claramente consiste en mejorar la salud mental de la población europea en el marco de una estrategia que rebase el ámbito sanitario y, en general, en volver a colocar a Europa en la vía de la prosperidad duradera, así como reforzar la solidaridad, la justicia social y la calidad de vida.

2.9

La finalidad del Libro Verde consiste en suscitar en 2006 un debate y un proceso de consulta de las autoridades públicas, los profesionales y las asociaciones de pacientes. Ello podría desembocar a finales de 2006 en la formulación de propuestas correspondientes al ámbito de competencias de la Comunidad y constituir la estrategia de la Unión en materia de salud mental.

3.1.1

Con arreglo a los datos disponibles, el 27 % de los adultos europeos han sufrido alguna forma de alteración psíquica en algún momento de su vida, con el 6,3 % de trastornos somatoformes, el 6,1 % de depresiones y el 6,1 % de fobias.

3.1.2

El número de suicidios cometidos en los Estados miembros de la Unión rebasa el de muertes por accidentes de tráfico o por el VIH-SIDA.

3.1.3

Las consecuencias para la colectividad son múltiples. En el Libro Verde se propone efectuar una evaluación financiera de la pérdida de productividad, así como de los gastos en que incurren los sistemas social, educativo, penal y judicial.

3.1.4

Existen muchas desigualdades entre los Estados miembros y en el interior de éstos.

3.2.1

En su fase actual, el programa de salud pública establecido por la Unión Europea consta ya de varias facetas:

3.2.2

La futura estrategia de la Unión Europea en materia de salud mental podría articularse en torno a los siguientes objetivos:

3.2.3

Una de las posibles iniciativas comunitarias sería que el Consejo aprobase una Recomendación sobre la reducción de los casos de depresión y de conducta suicida basándose en un proyecto piloto consistente en crear redes regionales de información que reunieran al sector sanitario, los pacientes y sus familias, así como a animadores, lográndose reducir en un 25 % las tentativas de suicidio cometidas por jóvenes.

3.2.4

En el marco de su acción encaminada a mejorar la integración social de las personas con enfermedades mentales, la Comisión Europea insta a los Estados miembros a acelerar el proceso de desinstitucionalización. Un estudio encargado estos últimos años por la Comisión confirma que la sustitución de las instituciones psiquiátricas por servicios comunitarios permite mejorar la calidad de vida de los pacientes. En junio de 2005 se lanzó una licitación con vistas a la elaboración de un estudio mediante el que se analizará y presentará la mejor manera de utilizar los recursos financieros disponibles, al tiempo que se aportarán datos sobre la desinstitucionalización.

3.2.5

Otras iniciativas comunitarias que podrían lanzarse al respecto:

3.2.6

La Unión Europea desea mejorar el conocimiento de la salud mental respaldando programas de investigación y favoreciendo la interrelación entre los medios de la política y de la investigación.

4.1.1

Los últimos años han estado marcados por varias circunstancias: la explosión de la demanda, con la aparición de un fenómeno de masas; un cambio de paradigma: de la psiquiatría a la salud mental; la entrada en liza irreversible de los usuarios y de los representantes de sus familias. Cada uno de dichos fenómenos ha dado lugar, siguiendo ritmos distintos según cada Estado miembro, a modificaciones legislativas o reglamentarias que dejan traslucir un mayor o menor grado de sensibilización política y administrativa.

4.1.2

La demanda generalizada, que satura todos los dispositivos, está relacionada con la compleja interacción entre los cambios de percepción por parte de la sociedad del hecho psíquico y de la psiquiatría –banalizándose ésta o, al menos, estigmatizándose menos– y la oferta. Con arreglo a las observaciones efectuadas simultáneamente en todos los países desarrollados, ello se refleja en términos epidemiológicos: considerando la prevalencia anual referida a la población general, entre el 15 y el 20 % de los trastornos mentales son diagnosticables; causan entre el 12 y el 15 % de las situaciones de discapacidad, tanto como las enfermedades cardio-vasculares y dos veces más que el cáncer; se les imputa el 30 % de los años de vida perdidos por mortalidad evitable o por discapacidad (fuente: OMS, 2004). Dicha presión se refleja, asimismo, en el desarrollo de la planificación sanitaria, que cada vez encomienda más tareas a la psiquiatría.

4.1.3

La combinación de la demanda generalizada con los cambios de percepción hace prevalecer las solicitudes de carácter ambulatorio de manera que ha desaparecido la dicotomía tradicional entre salud y enfermedad, experimentándose una continuidad entre los distintos estados clínicos hasta llegar al estadio de trastorno psíquico. Así las cosas, actualmente resulta imposible disociar los trastornos del contexto social en el que emergen, siendo necesario evaluar las repercusiones sociales de los trastornos para apreciar las necesidades. Actualmente, un aspecto esencial de la psiquiatría consiste en distinguir con precisión las cuestiones que tienen carácter psiquiátrico de las que no lo tienen, lo cual permite intervenir cuando es necesario sin reducir por ello la esfera propia de la disciplina, con vistas a repartir la carga común entre todos los intervinientes o ayudarles a convertirse de nuevo en protagonistas principales de la ayuda o terapia. Dichas tensiones dialécticas –a veces conflictivas– entre los aspectos clínicos, éticos y organizativos dejan traslucir el referido cambio de paradigma –psiquiatría frente a salud mental–, así como una terminología a veces contradictoria, incluso en los documentos públicos. Sin embargo, en las publicaciones internacionales la distinción entre «psychiatry» y «mental health» no plantea problemas.

4.1.4

El último aspecto –y no precisamente nimio– consiste en el aumento de la presión que ejercen los usuarios y los representantes de sus familias. Corresponde a una evolución general –perceptible en Francia y en el resto del mundo– que no se circunscribe a la psiquiatría y que se ve acentuada por determinadas patologías (SIDA) que han modificado profundamente la relación existente entre el médico y el paciente. Prueba patente de ello es la normativa aplicable a los derechos de los enfermos, las referencias a los usuarios y a sus familias que figuran en los documentos administrativos en materia psiquiátrica sobre la organización de los servicios, la respuesta a las necesidades y la aplicación concreta de todo ello.

4.1.5

Dicha toma de conciencia es simultánea a la de los representantes de la población y de todos los usuarios potenciales. Cada vez son más evidentes las interacciones entre la política general, la política local y la salud mental. Las repercusiones de la evolución de la psiquiatría atañen cada vez más a los representantes elegidos, previéndose la acentuación de esta tendencia.

4.1.6

Tal evolución ha agudizado enormemente el desequilibrio entre el recurso a los hospitales y a los ambulatorios, así como los problemas de flexibilidad que acusa todo el sector de las prestaciones sanitarias, desde los servicios de urgencia hasta los médico-sociales. Además, ha acentuado el frecuente fracaso del proceso de desinstitucionalización y la fallida integración de la psiquiatría en los hospitales generales. Dada la permeabilidad entre los ámbitos médico y social, entre las profesiones y las formaciones, una de las claves del futuro reside en la formación inicial y continua con vistas a ejercer profesiones correspondientes a nuevas funciones. Sin perjuicio de estos grandes cambios, han surgido nuevos problemas como los relativos a los detenidos con trastornos mentales, a las personas mayores con patologías neurodegenerativas que se traducen en discapacidades psíquicas y a grupos de población especialmente desfavorecidos.

4.1.7

El final de la segunda guerra mundial; la sensibilización ante la experiencia de los campos de concentración y los derechos humanos; la actitud crítica ante la hospitalización psiquiátrica tal como se practicaba en el pasado; la aparición de los psicotrópicos; el surgimiento de los movimientos de consumidores y usuarios, así como las restricciones presupuestarias han sometido a la psiquiatría de la mayoría de los países desarrollados a lo que –haciendo referencia a la realidad anglosajona– se denomina proceso de desinstitucionalización en las publicaciones internacionales. Consiste en organizar los servicios y la asistencia sanitarios de tal manera que se recurra menos a la hospitalización y más frecuentemente a aquellas intervenciones que fomenten el mantenimiento del paciente en su entorno natural.

4.1.8

En dicho proceso de desinstitucionalización han surgido continuamente escollos cuando se ha privilegiado la deshospitalización: la judicialización; es decir, la tendencia observada en la sociedad y en la psiquiatría a transferir o a mantener en prisión a gran cantidad de personas aquejadas de trastornos mentales; el vagabundeo de los pacientes marginales o precarios, tras interrumpir su tratamiento o al término de éste, sin alojamiento ni prestaciones sociales, que se convierten en personas sin domicilio fijo; el síndrome de la puerta giratoria («revolving door»); es decir, la trayectoria habitual de un cierto porcentaje de pacientes que ingresan en un hospital, reciben el alta y vuelven luego a ingresar, generándose así un ciclo interminable. Con el paso del tiempo y las restricciones presupuestarias, la combinación de los referidos fenómenos con la demanda generalizada ha saturado los servicios de urgencias y la capacidad de hospitalización. Ello ha desembocado finalmente en la creación de camas hospitalarias adicionales disponibles a tiempo completo que se podría haber evitado, en parte bajo la presión ejercida por determinados incidentes graves (con agresores o víctimas aquejados de trastornos mentales). Así, la opinión pública ha podido influir en los diseñadores de las políticas y llevarles a adoptar soluciones que privilegian la seguridad o, por el contrario, a establecer planes de salud mental.

4.3.1

El CESE apoya la iniciativa de la Comisión destinada a elaborar una estrategia europea integrada sobre la salud mental. En opinión del Comité, el debate en torno a la investigación, identificación y elaboración de esta estrategia debe basarse en la sociedad del conocimiento. Ello significa, entre otras cosas, que la sociedad europea debe:

4.3.2

Por consiguiente, la amplitud de las necesidades requiere un programa ambicioso y la definición de una estrategia común basada en determinados principios que gocen de reconocimiento generalizado. Procede señalar que ciertos problemas de salud de menor entidad suscitan movilizaciones de gran amplitud. Por otra parte, la situación de la salud mental varía mucho según los Estados miembros y puede quedar hipotecada por el posible aumento del retraso que ya acusan los países cuya adhesión a la Unión Europea está prevista a largo plazo.

En la fase actual cabe establecer determinados requisitos.

4.3.3

En primer lugar, una estrategia común requiere una misma percepción acerca de expresiones y conceptos tales como «mala salud mental» o «personas que acusan una incapacidad mental», en el sentido que se les otorga en Francia.

4.3.4

El reconocimiento como prioridad de una salud mental a la altura de las necesidades constituye un avance considerable para dotarse de los mecanismos de acción necesarios.

4.3.5

Por otra parte, dicha constatación ha de respaldarse mediante un análisis pormenorizado de la situación existente tanto desde el punto de vista de las necesidades como de las respuestas que se dan efectivamente.

4.3.6

En cuanto a las acciones que conviene emprender, sólo cabe adherirse a las propuestas formuladas en el Libro Verde. Las relativas a la salud mental se centran en la situación de los niños y adolescentes, en la población activa y en las personas mayores.

4.4.1

La salud mental concierne el malestar que experimentan algunas personas en su entorno, ámbito vital o sociedad determinados. Cubre distintos tipos de actuaciones:

4.4.2

Desde dicho punto de vista, debe acentuarse el aspecto de la prevención en sus tres vertientes: primaria, secundaria y terciaria, adaptándose el enfoque según el ámbito de que se trate. Así, conviene desarrollar las acciones de fomento de la salud mental y de información pública acerca de la adquisición y mantenimiento de hábitos saludables, así como propiciar la creación de un entorno que favorezca la realización personal de los individuos. Lo mismo ocurre con la prevención, destinada a paliar la incidencia de los trastornos mentales, centrándose en los factores de riesgo y en las situaciones patógenas. A modo de ejemplo, cabe citar:

4.4.3

Colmar las necesidades de los niños y adolescentes constituye, evidentemente, una prioridad. No sólo las familias formulan o transmiten solicitudes de ayuda. Estas solicitudes también emanan de centros educativos, órganos judiciales, instituciones de carácter social, la policía o determinados colectivos, a raíz de las situaciones cada vez más extremas en las que se encuentran niños cada vez más pequeños cuyas familias sufren problemas múltiples. Las familias y los niños están expuestos en primera línea a las evoluciones de la sociedad.

4.4.4

Mediante una organización coherente y coordinada se debería poder prestar una serie de servicios coordinados y estructurados en torno a tres módulos o programas básicos:

4.4.5

Cada módulo debería poder dispensar, además de cuidados ambulatorios programados en centros de consulta, cuidados más intensivos, de carácter institucional, con arreglo a fórmulas adaptadas a la edad del paciente; cuidados específicos para los episodios agudos y tratamientos de larga duración. La psiquiatría de enlace, que garantiza la reactividad y movilidad de los módulos, podría contribuir a realizar diagnósticos precoces, a prevenir las crisis y a ofrecer un respaldo de carácter ambulatorio a las familias y a los demás intervinientes.

4.4.6

A dichos módulos básicos se añadirían programas específicos destinados a colectivos o situaciones de riesgo, que permitan realizar una prevención tanto primaria como secundaria. Se trata, concretamente, de poder diagnosticar precozmente los trastornos que menoscaban el desarrollo, determinadas patologías de la primera infancia, disfunciones parentales precoces, de las jóvenes madres solas, de las familias que acusan problemas múltiples, de trastornos de adicción de los adolescentes, etc. Es preciso redoblar la particular atención que requieren las estructuras sociales, educativas y judiciales (servicios de prevención, prisiones, etc.) que tratan casos sociales graves aquejados de trastornos mentales asociados o que corren peligro de desarrollarlos, habida cuenta del carácter extremo y acumulativo de las situaciones en cuestión.

4.5.1

Dadas sus repercusiones en la salud mental, es preciso fomentar la mejora de las condiciones laborales y de desempleo. La cuestión del trabajo, en relación con la salud mental, incluye aspectos tales como el valor que se le atribuye, el coste personal que representa, los efectos del desempleo y la discapacidad.

4.5.2

Las respuestas que cabe aportar en el ámbito de la exclusión social son igualmente importantes en materia de salud mental.

4.5.3

En efecto, el envejecimiento de la población requiere aportar respuestas adecuadas. El 20 % de las personas mayores disfrutan de lo que la OMS denomina «un envejecimiento óptimo», de lo cual se deduce que el 80 % restante padece enfermedades, pérdida de autonomía, etc. Las enfermedades mentales no suelen desaparecer con la edad, sino más bien al contrario. Las enfermedades demenciales casi inexistentes (1 %) en personas de 60 años pasan a ser frecuentes en las de más de 85 años (30 %). En más del 70 % de los casos, dichas personas presentan trastornos del comportamiento.

4.6.1

La problemática de la salud mental afecta al acompañamiento de los solicitantes de asilo, en particular durante el procedimiento de acogida, en lo que se refiere al lugar y condiciones de vida, así como a su vida privada, que abarca tanto el historial de la persona como su temporalidad psíquica. La gravedad de los traumas sufridos –que a menudo se caracterizan por una crueldad extrema, por su carácter intencionado y su dimensión colectiva– delatan una situación de violencia organizada. Los trastornos postraumáticos que acusan los miembros de dichos colectivos a menudo se ven agravados por duelos múltiples y vivencias de exilio muy dolorosas.

4.7.1

La misma problemática de salud mental se ve afectada por una importante presencia carcelaria con escasísimas estructuras de cuidados asistenciales.

4.7.2

Así, es necesario fomentar la instauración de programas de prevención de las depresiones y de los suicidios, así como de las conductas adictivas.

4.7.3

En cuanto al cambio de modelo preconizado en el marco de la desinstitucionalización, cabe destacar que este proceso se inició a finales de los años noventa. Se caracteriza por el fin del declive de la hospitalización y de la ilusión de desinstitucionalizar a ultranza, surgiendo la necesidad de contar con una organización combinada que aúne un dispositivo comunitario sólido y una hospitalización a tiempo completo. En efecto, una hospitalización demasiado prolongada no permite destinar recursos para desarrollar la cantidad y variedad de servicios comunitarios que necesitan los pacientes y sus familias. A la inversa, no es posible garantizar la primacía del dispositivo ambulatorio si este último carece del respaldo permanente de un dispositivo hospitalario accesible inmediatamente para que aquellos pacientes que presenten trastornos agudos puedan realizar estancias breves, aunque no estén enmarcadas en un tratamiento. Por último, sólo cabe limitar el recurso a la hospitalización si los ambulatorios cuentan con los servicios que permiten prevenir las hospitalizaciones evitables; acoger y acompañar a los pacientes que, tras una hospitalización prolongada, pueden salir tras recibir una preparación adecuada; acompañar a los pacientes que no están hospitalizados para mantenerlos en la comunidad en condiciones aceptables y acordes con sus necesidades; combinar el recurso a los cuidados ambulatorios y a la hospitalización para aquellos pacientes que lo necesiten.

4.7.4

La elección entre atender a una persona aquejada de trastornos mentales mediante hospitalización o dispensa de un tratamiento ambulatorio depende en gran medida de la cultura y del tipo de formación del profesional responsable; de su grado de aislamiento; de factores socioculturales generales como la tolerancia de la sociedad; del grado de precariedad propio de la zona de que se trate, que aumenta el recurso a dichos servicios, y la existencia de alternativas. Por consiguiente, es imposible preconizar de manera categórica criterios relativos a la necesidad de camas destinadas a la hospitalización integral de pacientes en fase aguda sin tener en cuenta las circunstancias locales.

4.7.5

Por otra parte, la esencia de un tratamiento radica en su naturaleza –es decir, en los servicios que se pretende prestar, las necesidad por cubrir y la eficacia que se le atribuye– y no sólo el lugar en que se dispensa.

4.7.6

Las ventajas que se atribuyen habitualmente a los tratamientos hospitalarios se refieren a la disponibilidad de personal experimentado y la acogida en un entorno adaptado, así como la posibilidad de ejercer el trabajo en condiciones suficientemente seguras. Estas ventajas disminuyen o desaparecen si, por falta de camas, hay que concentrar, en régimen de hospitalización, a pacientes no cooperativos que presentan trastornos muy agudos, perturbándose el ambiente de trabajo en un grado excesivo, insoportable o peligroso.

4.7.7

Muchos estudios, franceses y de alcance internacional, demuestran que es posible atender en contextos terapéuticos alternativos hasta al 40 % de las personas aquejadas de trastornos mentales agudos que se presentan o son enviados con vistas a su hospitalización siempre que ofrezcan de entrada su cooperación o quepa negociarla y obtenerla con el respaldo de su entorno familiar o de la red de apoyo social (intervenciones en caso de urgencia y crisis). Así las cosas, la eficacia creciente de los dispositivos hace que la hospitalización se reserve para los casos más «inevitables», produciéndose la concentración natural de los pacientes que necesitan urgentemente una doble evaluación, psiquiátrica y somática, que presentan patologías agudas mixtas particularmente acusadas, que sufren graves recaídas de patologías psiquiátricas ya conocidas, que presentan comportamientos violentos y suicidarios incoercibles, etc., recurriéndose a menudo a hospitalizaciones obligatorias. Como veremos a continuación, ello acarrea determinadas consecuencias en materia de organización y supervisión.

4.7.8

En relación con lo antedicho, los mismos estudios recomiendan reservar un mínimo de 0,5 camas por cada 1 000 habitantes adultos para los pacientes en fase aguda, proporción que debe ponderarse si se decide alcanzar, como preconizamos, un objetivo equivalente al 80-85 % de la tasa de ocupación de los servicios. Sin embargo, este porcentaje mínimo supone que las soluciones alternativas en las fases anteriores y posteriores dispongan de medios suficientes y eficaces. Nótese, además, que ello no incluye las camas destinadas a atender a las personas que presenten cuadros agudos en el marco de la psiquiatría forense o de seguridad reforzada, a los adolescentes y a las personas mayores. Aproximarse demasiado a dicho nivel mínimo sin que las soluciones ambulatorias sustitutivas cumplan todos los requisitos necesarios llevaría ineluctablemente a crear camas adicionales psiquiátricas o médicas extremadamente costosas.

4.8.1

Mientras que el número mínimo de camas puede variar de un país a otro, las normas mínimas para acomodar a los pacientes pueden presentarse de forma más categórica. Toda acomodación debería ser apta para atender a los enfermos y, aunque posiblemente se encuentre en instalaciones viejas, debe aspirar a valores contemporáneos de dignidad y respeto para los residentes. Para conseguir la recuperación, es esencial que el entorno sea apropiado. Los riesgos que pueda presentar el entorno deben ser evaluados y abordados respecto de las necesidades particulares de los residentes.

4.8.2

Los residentes deberían tener acceso a una amplia gama de terapias que contribuyan a su asistencia y tratamiento. Todo el personal dedicado a la salud mental contribuye a configurar este entorno mediante una formación apropiada, cualificada y humana.